Dépendance à l’alcool

PRESENTATIONL’histoire de l’alcool est ancienne et sociale. L’inconscient collectif (à part islamique) a reconnu (et reconnaît encore) à l’alcool différentes vertus : pouvoir de désaltération, habitude sociale (« trinquer »), pouvoir médicamenteux (prendre un « remontant »), analgésique, communion spirituelle (ne dit-on pas d’ailleurs « spiritueux » ?), fortifiant («eau de vie »), signe de maturité (« prendre de la bouteille ») et calmant… L’alcool fait donc partie de notre culture, spiritualité et donnée non-négligeable, … de notre économie. 

De nombreuses drogues sont issues des plantes et constituent des molécules complexes. Paradoxalement, l’alcool n’est pas un alcaloïde mais une molécule simple, produite par la décomposition et la fermentation de sucres contenus dans les fruits. Ce qui explique d’ailleurs que l’alcool existe depuis qu’il y a des peuples sédentarisés. C’est donc un produit psychoactif naturel, basique et abordable. 

Tout au long de l’histoire, tout ou partie de notre société a donc considéré que l’alcool était un produit qui redonnait des forces et favorisait les contacts. En cela, il est l’ancêtre officiel et légal des amphétamines et de l’ecstasy, d’où peut-être son succès.


Consommation et alcool – Quelques chiffres et constats

– En France, la consommation moyenne pour les plus de 15 ans est de 19 litres par an et par personne.
– L’alcool est le produit le moins typé socialement, touchant femme et homme, riches et pauvres.
– Le vin est en tête des produits consommés (61%), devant les spiritueux (19%) et la bière (17%).
– On estime que 5  millions de français ont des soucis d’alcool : 2 millions sont dépendants, 3 millions consomment de manière abusive. 
– 1 homme hospitalisé sur 3  a des problèmes d’alcool.
– On dénombre 23000 décès parents liés directement à l’alcool, c’est-à-dire 7% des décès masculins et 2 % des décès féminins.
– L’alcool est le toxique qui tue le plus après le tabac.
– La France est en tête pour la consommation et la mortalité du à l’abus (nul besoin d’être un stratège éminent pour établir un rapport).
– L’alcool est à l’origine de 19% des délits (dont 60% sont des violences à enfant)
– En cas d’alcoolisation, le risque d’accident de la route est multiplié par 2 (à 0,5g/l – environ 2 verres), par 5 (à 0,7g/l), par 10 (à 0,8g/l), par 35 (à 1,20g/l).

 
 

Substances psycho-actives

Psychotrope : un psychotrope est un produit qui modifie le fonctionnement psychique en agissant sur les cellules du système nerveux central en produisant différents effets : sont modifiés ou altérés,  le fonctionnement mental, entraînant des changements dans les perceptions, l’humeur, la conscience, le comportement et diverses fonctions psychologiques et organiques.

Drogue  : il s’agit de toute substance, autre que les aliments, qui est absorbée pour modifier la façon dont le corps ou l’esprit fonctionne. (Santé Canada)

Selon leur effet sur le système central, les psychotropes sont classés dans trois catégories :
 

PERTURBATEURSSTIMULANTSDÉPRESSEURS
Cannabis 
Solvants & Produits volatiles 
Hallucinogènes
Cocaïne 
Amphétamines 
Caféine 
Nicotine 
Alcool 
Barbituriques 
Benzodiazépines 
Opiacés 

Les substances psychoactives :
– entraînent donc des effets au niveau du cerveau et ainsi des modifications de l’activité mentale et des comportements.
– sont nombreuses et variées
– sont  légales, illégales ou prescrites
– ont un retentissement sur la vie sociale et personnelle du sujet.
– entraînent une dépendance
 

Effets psychoactifs :

Les effets recherchés et obtenus par la consommation d’alcool sont différents selon les quantités et l’individu qui les absorbe. L’action psycho-active va agir sur le psychisme et par voie de conséquence sur les comportements :
– Lève les inhibitions (sociales, personnelles…)
– Pouvoir calmant (anxiété, dépression…)
– Fuite de la réalité (modification de l’état de conscience, des facultés mnésiques).

Rapports à l’alcool

On peut définir 4 catégories de rapport établis avec l’alcool : 

1) L’appétence : il s’agit du goût de l’homme pour l’alcool, attirance culturelle pour ses ‘pseudo-vertus’ (effets psychoactif : tonifiante, euphorisante, desinhibantes…). L’appétence concerne donc les avantages supposés plutôt que les plaisirs sensoriels (goût, odorat, …).

2) Tolérance : la tolérance est le rapport entre quantités absorbées et effets produits. Naturellement, à force d’une utilisation régulière, le corps s’habitue aux effets du produit. Cela a pour conséquences fréquentes l’augmentation des quantités et l’émergence du phénomène de dépendance.

3) L’accoutumance : il s’agit d’un phénomène qui se met en place dans un deuxième temps, d’où sa perversité : l’alcool devient nécessaire à l’équilibre, la tolérance augmente ce qui provoque une augmentation des doses. Il y a peu de signes d’ivresses : le consommateur se pose donc peu de questions.

4) La dépendance : largement définie dans ces pages, elle est constituée par un perte de liberté, impossibilité de s’abstenir (manque, syndrôme de sevrage),  dépendance globale (physique et psychique). Cette addiction entraîne le craving (impulsions, impossibilité de se soustraire au manque et à l’habitude, sensibilisation psycho-physiologique réflexe) ainsi qu’une déterioration psycho-sociale, centration sur le problème, envahissement et changement identitaire… 

Comportements et alcool

De nombreuses personnes consomment régulièrement de l’alcool sans que cela ne remette en cause leur équilibre. Pour 5 à 10% de la population, c’est plus difficile. 

Voici un panel des comportements relatifs à l’alcool, du non-consommateur à la pathologie addictive : 

– Les non-consommateurs : ne pas consommer d’alcool peut indiquer que la personne n’y voit pas de goût ou d’intérêt ou qu’elle établit un auto-contrôle, plus problématique, car dans ce domaine, plus il y aura contrôle, plus il y aura… perte de contrôle.

– Les consommateurs sociaux : ils répondent à une norme sociale. Cette partie des consommateurs diminue, car consommer de l’alcool est de moins en moins une obligation relationnelle ou sociale.

– Les consommateurs à risques : ils consomment de manière chronique ou de manière festive (week-end systématiques…). Les risques sont divers, pour la santé de manière globale, à long terme ou dans certaines situations (conduite, travail, …) qui nécessitent une vigilance adaptée.

– Les consommateurs « usage nocif ou abus » : L’abus (DSM-IV) ou l’usage nocif (CIM 10), est caractérisé par une consommation répétée susceptible d’induire des dommages au niveau somatique, psychoaffectif et social. Les personnes appartenant à ce groupe sont susceptible d’évoluer vers la dépendance. 

CRITERES DE L’ABUS SELON DSM-IV (1991)

CRITERES DE L’ABUS SELON DSM-IV (1991)A. L’abus est un mode d’utilisation inadéquat d’une substance, conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, et caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations suivantes au cours d’une période de douze mois : 1. Utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l’école ou à la maison (absences répétées ou mauvaises performances au travail du fait de l’utilisation de la substance, exclusion temporaires ou définitives de l’école, négligence des tâches ménagères courantes).2. Utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux (par exemple, lors de la conduite d’un véhicule) ; 3. Problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation de la substance (arrestations pour comportement anormal en rapport avec l’utilisation de la substance) ;4. Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance (disputes avec le conjoint à propos des conséquences de l’intoxication chronique). B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critères de la dépendance à une substance.

Le questionnaire DETA permet d’évaluer les consommateurs « usage nocif ou abus » :
1) Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?
2) Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation de boissons alcoolisées.
3) Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ?
4) Avez-vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?
 

– Les dépendants (ou addicts) : La personne dépendante est dans l’impossibilité de résister aux impulsions vers l’alcool. Elle a perdu la liberté de s’abstenir de consommer de l’alcool (Fouquet, 1951)
 

CRITERES DE LA DEPENDANCE SELON DSM-IV La dépendance est un mode d’utilisation inapproprié d’une substance, entraînant une détresse ou un dysfonctionnement cliniquement significatif, comme en témoignent trois (ou plus) des manifestations suivantes, survenant à n’importe quel moment sur la même période de douze mois :
1. Tolérance, définie par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
  a. Besoin de quantités nettement majorées des la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré ; 
  b. Effet nettement diminué en cas d’usage continu de la même quantité de substance. 
2. Comme en témoigne l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
  a. Syndrome de sevrage caractéristique de la substance ; 
  b. La même substance (ou une substance apparentée) est prise dans le but de soulager ou d’éviter les symptômes de sevrage. 
3. Substance souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que ce que la personne avait envisagé
4. Désir persistant ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler l’utilisation de la substance ;
5. Temps considérable passé à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses effets ;
6. D’importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées ou réduites en raison de l’utilisation de la substance ;
7. Poursuite de l’utilisation de la substance malgré la connaissance de l’existence d’un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance.Préciser :
Avec dépendance physique : signes de tolérance ou de sevrage (item 1 ou 2 présents) ;
Sans dépendance physique : pas de signes de tolérance ou de sevrage (item 1 ou 2 absents).
CRITERES DE LA DEPENDANCE DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE CIM-10 (1992)Certains symptômes du trouble ont persisté au moins un mois ou sont survenus de façon répétée sur une période prolongée.
Au moins trois des manifestations suivantes sont présentes en même temps au cours de la dernière année :
1. Désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive ; 
2. Difficultés à contrôler l’utilisation de la substance (début ou interruption de la consommation au niveau de l’utilisation) ; 
3. Syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation d’une substance psychoactive, comme en témoignent la survenue d’un syndrome de sevrage caractéristique de la substance, ou l’utilisation de la même substance (ou d’une substance apparentée) pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage ; 
4. Mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance psychoactive : le sujet a besoin d’une quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré ; 
5. Abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêt au profit de l’utilisation de la substance psychoactive, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer ou récupérer ses effets ; 
6. Poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives. 
CRITERES DE L’ADDICTION SELON GOODMAN (1990)A. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement.
B. Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement.
C. Plaisir ou soulagement pendant sa durée.
D. Sensation de perte de contrôle pendant le comportement.
E. Présence d’au moins cinq des neuf critères suivants :
1. Préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation. 
2. Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine. 
3. Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement. 
4. Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s’en remettre. 
5. Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiale ou sociales. 
6. Activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement. 
7. Perpétuation du comportement, bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou psychique. 
8. Tolérance marquée: besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité. 
F. Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement.

La dépendance peut être définie par deux dimensions présentes à des degrés divers selon l’individu, degrés qu’il faudra évaluer :
1) La dépendance proprement dite : il s’agit du fait de ne pas pouvoir se passer de consommer une drogue ou d’accomplir une séquence de comportements.
2) Envahissement et changement identitaire : part importante de la dépendance dans l’existence, entraînant souffrance du sujet et problèmes pour le groupe social.

Elargissement du champ des addictions

En observant les dépendances, à la lumière entre autres du jeu pathologique, et de la prépondérance de la dépendance psychologique sur la dépendance physique dans la résolution d’un trouble, on a pu remarquer que l’addiction ne concernait pas nécessairement un produit, mais plutôt une conduite, un comportement (Otto Fenichel, 1945). Le sujet devient dépendant d’une expérience, plus que du vecteur utilisé (jeu, alcool…). La première expérience est agréable, mais c’est la répétition d’une routine comportementale qui apporte la réassurance, calme les angoisses… Le terme d’ “addiction” s’entend donc au sens large, englobant les toxicomanies mais aussi d’autres dépendances (jeu, vol, achat, travail, sexe, …) que l’on a parfois nommées “toxicomanies sans drogues”. 

Cet élargissement est d’ailleurs révélé et justifié par le pourcentage important de personnes qui passent de l’un à l’autre (ou bien qui présentent plusieurs dépendances, à un psychotrope et à un comportement en même temps). Cela n’enlève bien entendu rien à l’importance des toxicomanies aux drogues, à l’alcool et à leurs conséquences désastreuses. Il s’agit de préciser le processus de dépendance, en le déplaçant du produit vers le sujet et ses conduites pour mieux pouvoir l’appréhender et le remettre en cause. 

La définition par Goodman du sujet addict semble alors la plus proche de la réalité des troubles : “toute personne dont l’existence entière et tournée vers la recherche des effets produits sur son corps et son esprit par une substance plus ou moins toxique (drogue tolérée, interdite ou prescrite) ou une conduite (jeu, conduite alimentaire, achat…), sous peine d’éprouver un intense malaise physique et/oupsychologique.”

Cette citation est également pertinente :
La dépendance peut être vue comme un processus dans lequel est réalisé un comportement qui a comme fonction de procurer du plaisir ou encore de soulager un malaise intérieur. Ce comportement est réalisé sans réel contrôle de la personne et qui a tendance à être répété malgré des conséquences négatives.” (M. Goodman)

Plus que le produit “alcool”, la personne dépendante est plutôt définie par l’impossibilité de résister aux impulsions vers le comportement qui est ici de consommer une substance.

“ce ne sont pas les substances mais bien nos comportements face à ces substances qui font que leur consommation nous fasse ou non du bien, nous rende malade ou non.”  I. Pelc

On peut voir trois phases dans le phénomène de l’addiction : 
1) Sensation croissante de tension, de mal être, avant l’apparition du comportement.
2) Soulagement, voir plaisir pendant l’accomplissement du comportement.
3) Sensation de perte de contrôle pendant le comportement.

Echelle générale de dépendance

On peut déduire des éléments ci-dessous un test général de dépendance, adapté également à l’alcool.

Test (Cungi/Retz)

OUINON
1. Est-ce que je consomme régulièrement un/des produits, ou bien ai-je un/des comportements réguliers dont il est difficile de me passer?
2. Si je ne peux consommer ce produit, ou si je ne peux réaliser ce comportement, existe-t-il un état de manque?
3. La consommation de produits, le comportement dont j’ai besoin me reviennent-ils cher?
4. Suis-je prêt à dépenser beaucoup de temps et d’énergie pour me procurer ce produit, ou réaliser le comportement?
5. Existe-t-il des conséquences sur ma santé?
6.Existe-t-il des conséquences sur mon travail?
7.Existe-t-il des conséquences sur ma vie familiale?
8.Existe-t-il des conséquences sur ma vie relationnelle et mes loisirs?
Un nombre de OUI supérieur ou égal à 2 indique une dépendance. Plus le nombre de OUI s’élève, plus la dépendance est grande.

Test d’addiction à l’alcool

Aucun test n’a valeur de diagnostic

OuiNon
1.  Pensez-vous que vous consommez une quantité d’alcool supérieure à la normale ?1 point0 point
2.  Est-ce que votre conjoint, un parent ou un de vos proches vous a déjà fait des reproches sur votre consommation d’alcool ? 1 point0 point
3.  Vous est-il arrivé de vous sentir coupable au sujet de votre consommation d’alcool ?1 point0 point
4.  Vos amis et vos proches vous considèrent-ils comme un buveur normal ?0 point1 point
5.  Pouvez-vous toujours arrêter votre consommation d’alcool quand vous le voulez ?0 point1 point
6.  Avez-vous déjà assisté à une réunion d’anciens buveurs pour un problème personnel d’alcool ? 1 point0 point
7.  L’alcool a-t-il crée des problèmes avec votre conjoint ou un de vos proches ? 1 point0 point
8.  Avez-vous eu des problèmes au travail à cause de votre consommation d’alcool ? 1 point0 point
9.  Vous est-il arriver de négliger, à cause de votre consommation d’alcool, vos obligations, votre famille, votre travail pendant deux jours de suite ou plus ? 1 point0 point
10. Vous est-il arrivé de demander conseil ou de l’aide à cause de votre consommation d’alcool ?1 point0 point
11. Avez-vous été hospitalisé à cause de votre consommation d’alcool ? 1 point0 point
12. Avez-vous déjà été arrêté par la police pour conduite en état d’ivresse ou conduite avec facultés affaiblies ? 1 point0 point
13. Avez-vous déjà été arrêté, même pour quelques heures, à cause d’un comportement relié à votre consommation d’alcool ? 1 point0 point

Faites le total de vos points. Si vous avez un total de 4 ou plus, la probabilité d’une dépendance à l’alcool est de 80%

Avantages et inconvénients

Tout phénomène d’addiction ou de compulsion est construit sur le principe d’intention positive : une partie du sujet (la plupart du temps plus ou moins inconsciente) trouve des avantages à consommer le produit ou réaliser le comportement. Sans ces avantages, l’équilibre du sujet (même s’il est dysfonctionnel et inadapté) serait remis en cause. Voici un tableau des avantages et inconvénients :

AvantagesInconvénients
– Oublier, éviter, se dissocier du négatif
– Calmer angoisse, stress, dépression
– Etre à l’aise dans sa vie relationelle (sociale, sexuelle, situations de performances…)
– Calmer la douleur physique
– Retrouver un état mental associé à l’alcool
– Ressentir du plaisir immédiatement
– Rechercher une qualité de vie
– Rechercher la festivité
– Calmer immédiatement le manque
– Calmer la faim
– Difficultés de concentration, d’attention
– Conséquences importantes pour la santé
– Difficultés de mémoire
– diminution des réflexes
– Baisse des performances
– Etat de dépendance (physique et psychologique) et ses nécessités
– Emotions négatives (culpabilité, honte, …)
– Dépenses liées à la dépendance
– Conséquences identitaires, familiales, sociales.
– Modifications physiques (prise de poids, …)

On constate que les avantages sont à court terme et les inconvénients à long terme. Le rapport au temps de la personnalité addictive dans son immédiateté est certainement un point important dans la remise en cause de la dépendance.

Recdrage des postulats sur la dépendance à l’alcool

Voici une remise en cause du modèle d’intervention assez fréquent de la dépendance à l’alcool, participant, entre autres, à la non-résolution du trouble.
 

Approche du modèle prévalentApproche systémique
La toxicomanie est une maladie, une allergie physique doublée d’une obsession mentale.La toxicomanie et une façon de s’organiser avec la vie et ses avatars
Le toxicomane doit s’en remettre à une puissance supérieure car il a perdu tout pouvoir sur lui-même et su le produit.Le toxicomane doit se réapproprier son pouvoir et sa capacité à faire des choix. 
Il existe une personnalité toxicomaneIl n’y a pas de personnalité toxicomane. Il y a des besoins insatisfaits qui font que l’on développe des comportements inadéquats.
La rechute est une information qui nous dit que la réorganisation n’est pas terminée.La rechute procède de l’illusion d’un contrôle sur le produit ou sur sa vie. 
Le concept de maladie entraîne stigmatisation et étiquetage. L’approche systémique rejette l’étiquetage et ouvre des voies aux changements. 
Comme on connaît la cause, on peut prédireOuverture à plusieurs pistes d’autonomisation. 
L’acceptation du statut de victime autorise la passivitéRedéfinition de son territoire et activation de ses forces cachées et de ses compétences. 
La maladie est dans la personneLe comportement alcoolique ou toxicomaniaque a une fonction adaptative. 

Tableau extrait de Marie Dumas / L’approche systémique en santé mentale / Presses universitaires de Montreal 

La tableau ci-dessus reprend des éléments assez généralement constatés dans l’approche de l’alcoolisme et met en parallèle le recadrage opéré par les thérapies d’inspiration ericksoniennes (systémique, thérapie orientée solutions, PNL…). Il ne s’agit pas ici de constater une querelle d’école, mais de dégager les postulats et processus adaptés à la guérison de la dépendance. 

De même, il ne s’agit pas ici de remettre en cause l’importante de la difficulté ou la souffrance liée au trouble mais de mettre en place les perceptions favorisant la résolution du problème. 

Auto et hétéro-sabotage

Quand une personne dépendante à l’alcool fait une démarche psythothérapeutique, elle ne vient pas « seule » : l’accompagnent une quantité importante de postulats limitants et aggravants. Voici un aperçu : le sujet est terriblement malade, l’alcoolisme est présent jusque dans ses gênes, sorte de bête immonde contre laquelle il ne peut pas faire grand-chose. Au mieux se prévoit-il une triste vie, alcoolique à perpétuité, épée de Damocles au-dessus de la tête, condamné à une vie morne et contrôlée. 

Cette programmation sociale, culturelle et médicale est certes caricaturale, mais il paraît difficile de guérir en présentant ce type de prédictions qui possèdent entre autres la particularité d’être auto-réalisantes et participent au trouble (ou peut-être même en font partie, d’un point de vue psycho-social). Car guérir de l’alcoolisme, c’est assez simplement d’un point de vue théorique, ne plus être dépendant : à peu de chose près tout l’opposé des concepts exposés plus haut. 

Il est à noter au cas où ces diverses croyances ne suffiraient pas, que le sujet  peut être amené à participer chaque semaine à des réunions ou il rappelle à tout le monde (et à lui-même) qu’il est alcoolique et l’effet de groupe aidant, renforce le programme à volonté : « Bonjour, je m’appelle Michel, je suis alcoolique… abstinent depuis 15 ans ». L’alcoolisme est la dépendance ou cette démarche d’inspiration judéo-chrétienne est la plus présente. Certains esprits pourront d’ailleurs envisager qu’il y ait un rapport avec le fait que ce soit également la dépendance dont on se sort le plus difficilement. 

Recadrage 

Afin de rendre le changement possible, il est donc souvent nécessaire de recadrer la perception par l’individu de son problème (ainsi que celle de celles de son entourage si nécessaire et possible). 

Décoller les étiquettes 

Nous vivons tous des événements de vie auxquels nous nous adaptons tant bien que mal avec les moyens que ‘on possède sur le moment. La dépendance ne doit pas être considérée comme une maladie mais comme un moyen utilisé par le sujet pour s’adapter à ce qu’il rencontre. 

Un trouble étant une stratégie d’adaptation, l’alcoolisme n’a pas à être considéré comme une maladie. De même, il n’est pas question de génétique ou d’hérédité ou de personnalité toxicomane. 

Travailler avec la partie qui met en place la consommation adaptative d’alcool. 

L’alcool participe ainsi d’une stratégie d’adaptation. Il y a donc une intention positive à l’origine (le sujet fait au mieux pour être bien avec les ressources qu’il possède à un moment donné). Considérer cette partie comme fautive ou comme un démon intérieur revient à nier cette partie, son intention positive et ainsi à condamner la mise en place de nouvelles solutions adaptées au bien-être et respectant l’écologie du sujet. Si on supprime cette partie, on supprime l’alcool effectivement mais aussi l’adaptation qu’elle permettait (bien-être, sociabilité, confiance, …). 

Il s’agit donc de travailler avec cette partie mettant en place la consommation adaptative d’alcool, en respectant ses aspirations, ses intentions mais également en lui permettant de mettre en place d’autres manières d’y accéder (d’autres moyens d’être dans le bien-être, sociable, confiant…) 

Une banane se mangeant par les deux bouts, on peut parallèlement s’attacher à remettre en cause les éléments du processus qui nuisent au bien-être et rendent l’adaptation nécessaire (être bien, sociable, confiant… sans alcool). 
 

Pouvoir et autonomie donnés au client 

En fonction de postulats prévalents énoncés plus haut, la personne dépendante à l’alcool se trouve souvent placée en situation de victime de quelque chose qui la dépasse et donc sans ressources ou solutions personnelles. Redonner pouvoir et autonomie au sujet constitue donc un élément fondateur de la résolution du problème. 

FACTEURS ET AXES DE TRAVAIL

Pluralité de la dépendance à l’alcool

L’addiction peut prendre schématiquement différentes formes qu’il convient d’identifier afin de ne pas se tromper de cible et de mettre en place des outils adaptés.

– Addiction à l’alcool : elle représente une consommation régulière, à la manière d’un style de vie, jusqu’à l’installation de la dépendance. Ceci correspond plus à la définition de l’OMS (lire plus haut). Elle est teintée de routine, d’habitude, l’ivresse aigue n’est pas nécessairement recherchée. La démarche est plutôt teintée d’évitement du danger, de peu d’attirance pour la nouveauté et de dépendance à la récompense (Cloninger).

– Addiction à l’ivresse : elle représente une recherche de sensations, recherche d’ivresse aigue avec perte de contrôle et correspond plus aux critères de l’addiction selon Goodman (lire plus haut). Elle est teintée d’impulsivité, de recherche de plaisir, de goût pour la transgression…, souvent accompagnée de tendances antisociales. Selon les critères de Cloninger, ce type d’addiction se caractérise par une forte recherche de la nouveauté, un bas niveau d’évitement du danger ainsi qu’une faible senisibilité à al récompense. On peut rapprocher ce type de dépendance à l’alcool de la dépendance au jeu ou de la toxicomanie. Après une première période de consommation excessive et souvent précoce, la dépendance s’installe. L’addiction est moins due à la consommation excessive qu’aux conséquences de différents stress (difficulté du sevrage, difficultés familiales, psycho-sociales…)

Un autre critère à prendre en compte est la nature primaire ou secondaire de la dépendance par  rapport à une problématique psychologique. Les difficultés sont elles à l’origine ou bien conséquentes de la dépendance à l’alcool. On peut noter également qu’il peut y avoir balancement entre deux modes, états dépressifs, anxieux et autres étant tour à tour causes et effets de l’addiction. Avec cette bipolarité, la dépendance à l’alcool présente des similitudes dans sa structure avec la maniaco-dépression. Ce balancement structurel participe à la remise en cause du trouble. 

Alcool et dépression

98% des personnes dépendantes à l’alcool présentent à un moment de leur existence des symptômes dépressifs. Le rapport est plus sensible chez les femmes et associé plutôt à une prise d’alcool excessive qu’à une consommation régulière.

Le principal élément de l’association alcool-dépression est un taux de tentative de suicide de 70% sur l’ensemble de la vie (National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey)

Selon les théories, la consommation d’alcool a été liée à la dépression, en tant que cause possible ou en tant que symptôme (ou les deux). Dans le premier cas, la dépression s’installe au fur et à mesure de l’histoire alcoolique et des difficultés qui surviennent. La dépendance alcoolique est ici primaire. Dans le deuxième cas, l’alcool constitue une sorte d’auto-médication de l’état dépressif. Elle est compensatoire, secondaire. L’alcool a donc une vocation ambigue, à la fois dépressogène et anti-dépresseur. Au delà de sa nature primaire ou secondaire, l’important est de reconnaître la participation d’un état dépressif ou de symptômes de type dépressif au processus de nombreuses dépendances à l’alcool et d’en tenir compte dans la remise en cause de l’addiction.

Défaut d’adaptation aux facteurs de stress

La dépendance est une stratégie d’adaptation même si elle se révèle inadaptée et dysfonctionnelle. L’individu vit des demandes d’adaptation sous la forme de stresseurs. Chocs, événements de vie, stress chronique… sont autant d’élément qui participent à la construction de la réponse adaptative qu’est l’alcool. En cela, ils participent au trouble addictif. On peut relever différents facteurs de stress : 

1. Les chocs : « traumatismes créant une perturbation dans l’organisme » 
Le choc, par excellence est émotionnel : un événement ou une situation nouvelle surgit dans l’existence du sujet. 
Quelques exemples : 
 

Deuil Blessure
Maladie graveSéparation brutale
Perte d’un emploiAgression
Accident Disparition

2. Les passages : changements dans la vie de l’individu ayant un caractère social ou psychologique. L’individu doit composer avec une image de lui-même, un domaine 
de définition, qui, plus ou moins brutalement ne correspondent plus à ceux qu’il avait peu à peu élaborés : rupture, dysharmonie du sujet avec lui-même. 
Quelques exemples : 
 

Passage de l’enfance à l’adolescence  Eloignement d’un parent
Passage de l’adolescence à l’âge adulteEntrée dans la vie active
Changement d’école Naissance d’un enfant
DéménagementDépart d’un enfant

3. Hyper-stimulation ou hypo-stimulation : l’individu est sollicité à outrance dans différents contextes, ou au contraire délaissé. Situation du cercle vicieux : risques de chronicisation, dysharmonie latente du sujet avec les autres et son environnement. 
Quelques exemples : 
 

Conflits personnelsProblèmes familiaux
Conflits professionnelsSolitude affective
Grosses charges de travailIsolement
Endettement Désintérêt professionnel

4. Facteurs événementiels : des événements, même s’ils sont heureux ou du moins prévisibles sont des agents stressants. 
Quelques exemples : 
 

Réunions Entretiens d’embauche
Prise de paroleAchats importants
MariageFêtes
NaissancePremières rencontres

5. Le sujet et son environnement : les facteurs environnementaux peuvent également être cause de stress. 
Quelques exemples : 
 

Bruit Manque de politesse
Voisinage Pollution
Promiscuité professionnelleSuspicion
Défauts d’hygiène Manque de pudeur

L’examen des facteurs de stress sont autant d’occasion de résolution de problèmes, en mettant en place des stratégies de gestion du stress adaptées afin que l'”outil alcool” ne soit plus nécessaire ou unique.

Alcool et stress post traumatique

Voici un tableau non exhaustif des événements pouvant être à l’origine d’un stress post traumatique : 

L’alcool a souvent une vocation anxyolitique. le but de la consomation est d’atténuer la souffrance, violence physique ou sexuelle, cruauté, harcèlement jouent un rôle prépondérant dans une dépendance à l’alcool qui prend alors une origine traumatique et correspond à une stratégie d’adaptation. Il conviendra alors de permettre à la personne de créer d’autres stratégies d’adaptation qui rendent l’usage de l’alcool non nécessaire : traitement traumatique, recadrage des situations traumatiques, développement de la force intérieure etc… 

Recherche de sensations

Le trait de personnalité “ recherche de sensations ” se définit comme “ la recherche de sensations et d’expériences variées, complexes et intenses et la volonté de prendre des risques physiques, sociaux, juridiques et financiers pour vivre ces expériences ” (Zuckerman, 1994, p.27).

Zuckerman a développé cette notion, rencontrée dans nombre de dépendances et qui nécessairement participe au développement d’une part des addictions. Des études ont démontré un rapport entre recherche impulsive de sensation et dépendance. La recherche de sensation peut se manifester à travers différents traits : 

– La recherche de plaisir

– La recherche de danger et d’aventure : attrait pour des activités dangereuses, productrices d’adrénaline. 

– La recherche d’expériences : attrait pour des expériences nouvelles, peu traditionnelles, voire transgressives ou illégales. 

– La recherche de stimulations : seuil d’activation plus haut que la moyenne qui nécessite donc d’en « faire plus » pour un même résultat.

– La recherche d’occupations : susceptibilité à l’ennui, intolérance à ce qui est routinier, monotone, intolérance à l’ennui, au vide.

– La recherche d’un état désinhibé : désinhibition festive, sociale, sexuelle etc…

Il est à noter que les hommes dépendants à l’alcool sont plutôt en recherche de danger et d’expériences nouvelles, les femmes de désinhibition. Ces motivations seront à prendre en compte,, soit pour remettre en cause ces besoins, soit pour trouver d’autres moyens plus adaptés de les satisfaire. Cette recherche de sensation est entre autres à mettre en rapport avec une alcoolisation précoce. Ces aspects mettent en relation dépendance et trouble du contrôle des impulsions.

Les motivations à la recherche de sensations peuvent être de type « compensation » ou « évitement ». voic quelques items en forme d’exemple : 
 

Dimension “ Compensation” Dimension “ Fuite ” 
1- Je participe à des sports pour la façon dont je me sens quand j’en fais. 2- Je pense moins à moi-même et à mes problèmes quand je suis à une fête 
3- Si je fais quelque chose d’excitant tous les jours, je me sens mieux dans ma peau 4- Consommer de la drogue ou de l’alcool est un moyen de ne plus penser à moi-même pour un moment 
5- Je me sens mieux dans ma peau après avoir partici-pé à une activité vivifiante 6-J’ai tendance à aller plus souvent à des fêtes lorsque je suis “ sous pression ” 
7- J’ai plus conscience de moi-même lorsque je prati-que des activités à sensations 9- J’ai tendance à oublier mes buts dans la vie et à me concentrer sur l’instant présent quand je prends des risques 
8- J’ai plus conscience de mon corps lorsque je pratique des activités à sensations 11- Quand je veux me détendre, j’aime bien boire quel-ques verres et augmenter le volume de ma chaîne hi fi. 
10- Les activités à sensations me donnent un sentiment d’accomplissement 14- J’aime les gens très fêtards
12- Quand je fais quelque chose d’excitant ou à sensa-tions, je me concentre sur l’activité et les sensations fortes que j’en retire16- Quand je prends des risques, je me laisse aller plus que d’habitude 
13- Habituellement lorsque je pratique des activités à sensations, j’en apprécie les souvenirs longtemps après 
15- Je me considère comme une personne fascinante parce que je fais des activités à sensations 

(Tableau extrait de Déterminants psychosociologiques de la prise de risque Coordinatrice : Christine Le Scanff Équipe émergente “Conduites à risque et prévention”, UFR STAPS Reims) 

Contrôle interne, externe et ambiguïté

Le métaprogramme « contrôle interne ou externe » indique ou se trouve pour la personne le centre de contrôle de la réalité : en soi ou à l’extérieur.

– Le sujet contrôle interne considère les événements comme dépendants de lui : «Ma réussite dépend de moi». 
– Le sujet contrôle externe appréhende le réel comme dépendant de ce qui lui est externe (les autres, le monde, la chance…) : « Ca n’est pas de ma faute » 

Dans le domaine de la thérapie, le metaprogramme dominant recherché est souvent le contrôle interne, correspondant à des données du type autonomie, initiative, capacité de choix (sans bien sur entrer dans ce que l’on nomme illusion de contrôle)… Un contrôle externe dominant, implique un comportement dépendant.

Dans le cadre de la dépendance à l’alcool, le lieu de contrôle est extrêmement ambigu. Le discours témoigne d’un lieu de contrôle interne alors que les comportements révèlent un lieu de contrôle externe. Les déclarations se fondent sur un idéal, correspondant aux croyances et critères sociaux (être responsable, gérer sa vie, contrôler ses émotions et envies etc…), discours officiel non approprié. Le comportement s’inscrit dans une réalité à l’extrême inverse. Le lieu de contrôle interne n’est pas une réalité envisageable, mais un idéal inaccessible que le sujet affirme pourtant. Faire le tri entre idéal et réalité est un élément important qui permet de mettre en place un niveau de contrôle intermédiaire que le sujet peut s’approprier et mettre en application. 

Conditionnement psycho-social

“Au cours des dernières années, de nombreuses études ont été consacrées aux facteurs de risques qui sont à la base de l’abus d’alcool. Mais une attention insuffisante a été accordée aux ‘facteurs protecteurs’ qui jouent un rôle auto-régulateur dans toute société par rapport à la consommation et à l’abus d’alcool. […] Des études récentes effectuées par les chercheurs de l’Osservatorio (Osservatorio Permanente sui Giovani e l’Alcool à Rome) ont démontré que la consommation d’alcool chez les jeunes est conditionnée à un niveau extrême par l’environnement culturel, par l’organisation socio-économique et par les représentations symboliques des différents types de produits alcoolisés, qui font référence aux modèles culturels.”
Source : 30 th International Medical Advisory Group Conference, Bruxelles, octobre 2002

Croyances, idées reçues

Avant d’approfondir, voici un panorama des idées les plus répandues, croyances qu’il convient de remettre en question : 

“Boire réchauffe le corps”
Non, il y a une sensation de chaleur ponctuelle au niveau de la peau, mais perte calorique corporelle. Dans des conditions de froid important, cela peut donc même être dangereux.

“L’alcool rend courageux” 
L’alcool désinhibe et augmente chez l’alcoolisé la prise de risque souvent de manière inconsidérée. L’alcool modifie les perceptions conscientes, rend « inconscient » (invincibilité etc…). Quelqu’un de courageux a une conscience réelle et prcise du danger, d’où son courage.

“L’alcool est un stimulant sexuel”
L’alcool désinhibe, mais altère la performance sexuelle elle-même. La consommation excessive entraîne entre autres des troubles physiologiques à court, moyen et long terme.

“L’alcool donne de la force”
L’alcool entraîne une euphorie ponctuelle, mais une fatigue à l’effort jusqu’à un épuisement dangereux pour la santé.

“L’activité physique me permet d’éliminer l’alcool”
la transpiration libère de l’eau, non de l’alcool. 

“L’alcool ne fait pas grossir”
Il y a 100 calories par verre de vin. Il s’agit de calories de « stockage ».

“Au lendemain d’une ivresse, il faut boire”
Pour la personne dépendante, cela comble simplement le manque. 

“Coupé avec de l’eau, l’effet de l’alcool est moins important”
L’effet est le même si la quantité est la même. 
 
 

Personnalité dépendante

La personnalité dépendante se manifestera par :
w Une dépendance vis-à-vis d’autrui (la co-dépendance sera d’ailleurs abordée)
w Un manque d’autonomie
w un défaut d’estime et conséquement de confaince en soi.

Le DSMIV a définit la personnalité dépendante d’un point de vue clinique (discutable mais fournissant des éléments d’information) : 
 

Personnalité dépendante DSMIVBesoin général et excessif d’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et “collant” et à une peur de la séparation, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:(1) le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui (2) a besoin que d’autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants de sa vie(3) a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation. NB: ne pas tenir compte d’une crainte réaliste de sanctions (4) a du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie) (5) cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de faire volontairement des choses désagréables (6) se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller (7) lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin (8) est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul     Mentionnons que la personnalité dépendante coexiste souvent avec d’autres problèmes de personnalité et de l’humeur difficiles à distinguer. Le degré selon lequel des comportements dépendants sont considérés comme adaptés varie selon l’âge et le groupe socioculturel.Référence:
American Psychiatric association, DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 1996, 1056p 
 

Dans la thérapie de la dépendance à l’alcool, apparaissent fréquemment forte dépendance inter-relationnelle, faible estime de soi et donc besoin de réassurance, peur de déplaire, de faire des erreurs et donc de choisir, difficulté à évoluer en dehors du système familial,… La remise en cause de l’addiction passe entre autres par la résolution de ces différents points et à l’acquisition des compétences qui correspondent : avoir la capacité de choisir, prendre ses responsabilités, exprimer son désaccord, s’affirmer, avoir confiance en soi, …

Défaut d’expression émotionnelle – Alexithymie

Le terme barbare d”alexithymie (du grec « alpha » – privatif ; « lexis » : mot ; « thymos » : humeur) a été créé en 1973 par Sifneos pour désigner les difficultés dans l’expression verbales des émotions. 

Comparativement à la population générale, les personnes dépendantes à l’alcool présentent une proportion plus importante de ce phénomène : 

– Difficulté pour communiquer verbalement les émotions
– Evitement des conflits
– Discours répétitif
– Production fantasmatique et onirique pauvre (vie imaginative limitée), pragmatisme (concret et littéral).
– Relations interpersonnelles marquées par une forte dépendance, généralement manifestée par une mise à distance.

On voit là l’intérêt immédiat qui peut être trouvé dans l’alcool (développer la vie fantasmatique, se desinhiber socialement et dans son expression émotionnelle, …). Les compétences émotionnelles (identifier puis exprimer ses émotions), le “déblocage” de la vie imaginaire sont autant d’atouts dans la remise en cause du trouble.

Jérôme Boutillier, responsable de la formation Thérapie brève des dépendances

Autre article d’Aurélie Fournier :

Addiction à l’alcool Découvrir

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